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根管治疗:如何在合适的时间做到根管开放和封药?
发布日期:2022-05-19 04:06   来源:未知   阅读:

  某患者,#15检查后诊断为牙髓炎,封失活剂,复诊根测(拍片确认刚刚好),根备,CP棉捻暂封,隔天患牙疼痛严重,予开放,开放一天无好转,冲洗后继续开放,隔天患者再次复诊,脸肿了……

  针对这种情况,其实跟很多因素有关,如没有无菌操作、根管预备不当导致根管内感染物超出根尖孔、根管开放的时机不正确等等。后来得知,根管内CP棉捻是干净的,没有任何渗出,只是因为患牙有叩痛就开放,所以我觉得很有可能是开放时机不对,引起根管的二次感染,不是所有叩痛都需要开放。在此主要分析一下根管开放的时机。

  开放的目的,是为了引流!那什么时候需要引流呢?渗血或化脓的时候嘛!没有渗血和化脓的时候不建议开放,以防止引起根管的二次感染,特别是粪肠球菌在根管内的定植感染,它是根管内引起难治性根尖周炎的主要致病菌,它也是最常从持续性根尖周炎患牙根管中分离出来的细菌。

  1) 前牙或前磨牙建议一次性根管治疗,可减少患者复诊次数以及医生操作时间和成本,下文也将会提到。

  2) 当开髓后渗血不止时,开放会导致根管的二次感染,严重的会引起根尖周炎。封药又怕牙髓充血。所以是否开放其实有待研究,还请网友们能够为我指点迷津,谢谢。

  补充:当有渗出需通根开放时,如何通根将是关键性的操作,不规范的操作会造成引流不充分,下次复诊叩痛依旧存在,这时患者就不好伺候了,牙疼不是病,疼起来要命!以下内容将详细介绍如何通根的,仅供参考!

  根尖疏通,即:根尖疏通是指用小号(如8#、10#等)的弹性K锉顺利的通过根尖狭窄区,根管根尖1/3段没有软/硬组织的堵塞,而不将根尖狭窄区及根尖孔扩大。多数学者支持根尖通畅,少数学者不支持根尖穿通。

  对于根尖周炎,支持根尖穿通,因为遇到这种情况,不管是开放还是封药,如果根尖1/3堵塞了,根尖炎症的渗出将向根尖周继续扩大,破坏骨质。

  所谓“知其然知其所以然”,知道什么是根尖疏通,以及为什么要根尖疏通之后,还要知道如何进行根尖疏通!我的做法就是,按WL根管预备后,大量根管冲洗液反复冲洗,充分隔湿后,用小号弹性K锉(如8#、10#等)根据根管弯曲情况预弯后,先按WL轻轻的插入根管并抵达根尖孔,然后使用“平衡力法”顺时针旋转15°~30°,再逆时针旋转15°~30°,使锉略超出根尖孔1~2mm,最后顺时针旋转15°~30°,并向外提拉,使根管锉退出根管,这时根尖孔即被疏通,疏通后根据情况选择性开放或者封药。

  预弯的根管锉是寻找根管原始通道,保持根尖狭窄处位置不变,通过钙化根管和肩台等的有效工具。由于X线只反映二维现象,难以表现根管颊舌向和S型弯曲,预弯的细小根管锉的探查能更好地反映根管的弯曲走行。一般是将根管锉尖端3 mm左右弯成钝性的圆滑弧度,采用往返旋转的方式进入和通过弯曲根管。应用预弯的根管锉首先将根管上部作充分的预备和成形,获得足够的弯曲部以上根管宽度,便于预弯的根管锉无障碍到达弯曲部。

  对于顽固性根尖周炎,反复开放、封药仍无好转者,我建议重新根测、机备,并用大量根管冲洗液反复冲洗,最后疏通后根据情况选择性开放或者封药,若没有渗出最好封药。机备将切割碎屑“捅”出根尖外的机率比手备小很多,而手备无论如何会或多或少地将切割碎屑“捅”出根尖外。没有机扩系统的同仁们,手备的时候注意手法即可,推荐使用“平衡力法”、“逐步深入法”和“慢进快出法”(上一篇博文有详细介绍),并且要有“回锉”的步骤,即在换下一号锉前采用小一号的锉再次到达WL,以达到消除根管壁台阶、保持根尖疏通、带出残屑的作用。

  根管封药的目的是杀灭残余微生物和毒素并去除有机组织,阻止微生物在根管系统清洁部位的再定植,阻止新的微生物经侧向交通和冠部入口侵入根管,阻止根管内残余细菌的繁殖,降低根尖周组织的炎症反应。

  1、对于活髓牙,建议无菌下操作(有条件者使用橡皮障隔湿:无条件者让助手充分吸哺,尽量避免患者起身漱口),根管封药不是必须的,治疗可以一次性完成,特别是前牙和前磨牙。

  2、对于死髓牙(牙髓坏死或根尖周炎),一样建议无菌下操作,根备过程使用根管冲洗液仅能控制大 约50%的感染,因此在约诊期间还需用抗菌性药物 进行根管内封药以杀灭残余的少量细菌并防止根管内再污染。

  根管消毒药物繁多,我就不一一提出了,在这我主要分享下我平时使用氢氧化钙的细节。氢氧化钙糊剂的优点毋庸多说,它作为根管消毒药,显著优于传统的酚醛类药物,是目前最主要的根管内消毒药物。

  1、氢氧化钙糊剂的pH约为12.5。具有强碱性,能中和炎症所产生的酸性物质,从而减少根管治疗期间疼痛的发生。但用量不宜过多,只要能中和 酸性物质即可,用量过多易造成与之接触组织发生变性和坏死,具有较强 的组织和细胞毒性。

  2、可用螺旋输送器将氢氧化钙糊剂捣入根管,螺旋输送器不贵,推荐购买。若没有螺旋输送器,用根管锉捣入根管也可,但要注意手法,根管锉蘸糊剂后顺时针插入根管并抵达根尖孔,逆时针退出,可将药物涂在根管壁上且达到WL。

  3、不管封任何药物,包括氢氧化钙糊剂,根管口一定要 记得放置棉球,以防冠部暂封材料掉进根管,甚至溢出根管外,形成根尖周的异物

  根管钙化是根管治疗中经常遇到的问题,它能造成根管不通畅,甚至根管口寻找困难。牙髓钙化是牙髓受到外界刺激的病理改变过程,钙化程度与不同刺激有关,临床治疗难度也不一样。

  对于弯曲钙化根管开髓孔应该尽可能去除全部髓顶,有时需要牺牲更多的牙体组织,开髓孔的壁应该与根管壁形成直线通道。

  是处理钙化根管关键的第一步。最重要的工具是直头牙科尖探针和根管口探针。髓室底是坚硬的牙本质,探针在一定的压力下能在根管口位置进入少许,有卡住感,此时可以配合使用放大镜、内窥镜或者根管显微镜,必要时多角度拍摄X光,如果有CBCT更好,可以从三维方向观察根管数量和方向。另外,超声系统可以有效去除根管口的钙化牙本质桥。

  08#和10#锉是最有效的疏通根管的工具,使用前注意将尖端预弯,用止动片标识锉的弯曲方向,锉尖端蘸根管润滑剂,用大量根管冲洗液冲洗,根管锉逐渐锉入,反复旋转,每次加深1~2mm。当锉达到工作长度时,应照X线片确定,并做上下提动作,使根管扩大到足够的工作长度。如果有超声系统荡洗根管,将更有利于根管壁上钙化物质的去除。根管通畅后可采用各种方法预备。

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